2017年10月26日西安高新醫(yī)院神經(jīng)外科收治了一位72歲的老年男性患者。

患者入院診斷為：“腦出血（左側(cè)顳頂葉，基底節(jié)區(qū)），高血壓病3級（很高危），吸入性肺炎”。患者出血量大，于入院當(dāng)日（10月26日）即行“左側(cè)額顳頂開顱腦內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)中清除顱內(nèi)血腫約100ml?；颊吒啐g、術(shù)后持續(xù)昏迷且入院時合并吸入性肺炎、長期臥床，故術(shù)后肺部感染加重，體溫最高達38.5℃，主管醫(yī)師于術(shù)后第4天（10月30日）經(jīng)驗性更換抗菌藥物為：注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 4.5g q8h加強抗感染治療并送痰培養(yǎng)。治療5天后，患者肺部感染情況未明顯改善，胸部CT及各項感染指標(biāo)顯示肺部感染較前加重，11月6日痰培養(yǎng)回報：銅綠假單胞菌4+，肺炎克雷伯菌肺炎亞種3+，神經(jīng)外科陳濤主治醫(yī)師請臨床藥師馮柯臻會診討論下一步藥物治療方案。

臨床藥師及主管醫(yī)師積極與微生物室進行溝通，微生物室晉興主任指出：該患者11月6日痰培養(yǎng)結(jié)果為2種細菌，不排除標(biāo)本污染可能，建議多次送痰培養(yǎng)，同時送血培養(yǎng)。醫(yī)師采納微生物室建議。臨床藥師馮柯臻根據(jù)患者當(dāng)時病情，建議增加給藥頻次，治療方案暫調(diào)整為：注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉 4.5g q6h，待微生物培養(yǎng)結(jié)果回報后再調(diào)整。

11月6日至11月10日，患者體溫仍持續(xù)升高（最高至39℃），同時伴寒戰(zhàn)，各項感染指標(biāo)及臨床癥狀也不容樂觀，血培養(yǎng)為陰性，肺部感染進一步加重。11月10日患者痰培養(yǎng)回報是1例“超級細菌”，即耐碳青酶烯腸桿菌科細菌（CRE）感染，屬于多重耐藥菌，僅對極少數(shù)藥物敏感。

病房里的患者病情危重，家屬焦慮緊張，作為醫(yī)護人員的我們也同樣感到憂心忡忡。多重耐藥菌感染的有效治療藥物極少，臨床救治極為棘手。近些年CRE檢出率不斷上升，病死率高，美國CDC細菌耐藥威脅報告已將其列為最高級別“緊急威脅”。

面對這樣的超級細菌，雖然下一步治療舉步維艱，但是我們沒有退縮，知難而上。神經(jīng)外科醫(yī)護團隊、藥劑科聯(lián)合微生物室迅速組成了一個抗感染治療小組，決定從感控、藥物治療、護理多方面來攻克這個難題。

感控方面：科室立即對患者進行了隔離，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，護理器具如聽診器、體溫計等不出病房、專人專用、一用一消，醫(yī)護人員及家屬接觸患者時戴手套、口罩、穿隔離衣。

藥物治療方面：臨床藥師通過查閱大量資料文獻并基于臨床療效和安全性考慮，雖然藥敏結(jié)果提示耐藥，但是碳青酶烯類抗菌藥物仍在CRE治療方面具有重要的地位。微生物室晉興主任指出：每種細菌藥敏結(jié)果的判讀均是基于某抗菌藥物的某種用法用量提出的（如針對腸桿菌科細菌，美羅培南的藥敏是基于1g q8h的給藥方案判讀的）。結(jié)合患者肝腎功等基礎(chǔ)情況，臨床藥師與孔發(fā)娣主任、吳寅副主任商議后提出如下方案：美羅培南2g q8h（每次輸注時間延長至3h），同時聯(lián)合阿米卡星0.8g qd（持續(xù)滴注1h），并提示醫(yī)師阿米卡星用藥時間不可超過10d，用藥期間注意監(jiān)測患者腎功和尿常規(guī)。陳濤主治醫(yī)師采納建議。

護理方面：護理單元加強對患者扣背吸痰，在后期患者意識逐漸清醒時鼓勵自主咳痰。患者的用藥方案較為復(fù)雜和精細，主管護士以其細心認真的態(tài)度嚴格按醫(yī)囑執(zhí)行，控制用藥時間和滴速。

在我們調(diào)整抗感染治療方案、采取切實有效的感控措施，加強護理后患者肺部感染逐漸得到控制，11月13日起患者未再出現(xiàn)寒戰(zhàn)，11月14日起患者體溫漸降至正常同時意識漸恢復(fù)，11月17日將美羅培南更換為注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g q8h降階梯治療，11月21日停用阿米卡星， 23日停用所有抗菌藥物。目前患者病情平穩(wěn)，意識清醒，已拔除氣管套管，轉(zhuǎn)入康復(fù)治療。

該患者的成功救治是醫(yī)、藥、護、微共同努力的結(jié)果。神經(jīng)外科精準(zhǔn)地手術(shù)成功地控制了患者顱內(nèi)出血，為患者意識恢復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)；神經(jīng)外科護理單元在感控方面、扣背排痰及執(zhí)行精準(zhǔn)方案上功不可沒；微生物室在標(biāo)本培養(yǎng)以及藥敏解讀方面的專業(yè)支持為臨床治療提供了病原學(xué)和治療方案優(yōu)化的依據(jù)；藥劑科在面對“超級細菌”時以其專業(yè)的藥學(xué)知識，針對具體藥物的PK/PD，為臨床提供了切實有效的合理用藥方案。

該患者的成功治療為西安高新醫(yī)院在多重耐藥菌感染患者的隔離防護以及藥物治療方面積累了經(jīng)驗，更充分體現(xiàn)了在面對疑難危重患者時，西安高新醫(yī)院人以病人為中心，積極、主動的團隊協(xié)作精神。