西安高新醫院將運行病歷作為病案管理重點,狠抓病歷書寫風險控制環節質量,從科室運行病歷內涵質量做起,保證病人醫療安全。
通過對以往終末病歷質量存在缺陷分析和調研,發現大部分投訴和缺陷均是科室運行病歷一級和二級質控不到位有關,這些缺陷和不足不但嚴重影響病案質量水平,而且導致病人醫療安全存在隱患。
針對這些缺陷,質控辦要求病案室質控人員樓層包干,每天深入臨床科室,按照新版《病歷書寫基本規范》等相關要求,對臨床醫師運行病歷書寫情況進行認真檢查和培訓。檢查中他們將重點放在病歷書寫時效性、危急值病歷、搶救病歷、重大手術病歷、轉科病歷及危重病人交接、值班醫師對危重病人病情變化記錄和處置、重要輔助檢查結果、危重患者病情告知和簽字記錄以及病歷書寫邏輯內涵質量,促使臨床科室運行病歷出科前絕大多數缺陷得到及時糾正。
通過將病歷質控重心前移到狠抓運行病歷內涵質控,大大降低出科病歷返修率,尤其是保證了患者住院期間醫療質量,防止醫患溝通存在的缺陷,保證了患者醫療安全。
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