胸痛，不要忽視主動(dòng)脈夾層

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一提到胸痛，大家最常想到的是冠心病，說(shuō)不定會(huì)出現(xiàn)大面積心肌梗死。

然而，還有一種病，不易被察覺(jué)，卻隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，它便是

主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層是較常見(jiàn)也是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一，其發(fā)病率為每年50-100人/10萬(wàn)人群，隨著人們生活及飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。主動(dòng)脈夾層的自然預(yù)后很差，據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)道，發(fā)病后15分鐘死亡率為20％。如果不經(jīng)治療和處理，第一個(gè)48小時(shí)內(nèi)死亡率達(dá)50％，1年后僅有10％存活，因其如此兇險(xiǎn)而被譽(yù)為人體內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。

因此，急診外科手術(shù)成為患者生存的關(guān)鍵。

90％的患者在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性發(fā)病(內(nèi)膜撕裂)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)突發(fā)的心前區(qū)、胸背部、腰背部或腹部劇烈疼痛。疼痛常在做某些突發(fā)動(dòng)作時(shí)出現(xiàn)，如提重物、打籃球及異常激動(dòng)時(shí)，打哈欠、咳嗽、用力排便等動(dòng)作也可誘發(fā)。疼痛像刀割或撕裂樣，從胸骨后或胸背部沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端放射，患者常常煩躁不安，大汗淋漓，有瀕死感，甚至因疼痛而昏厥。患者如能從急性期幸存下來(lái)，胸背痛可在幾天后逐漸消失或轉(zhuǎn)為隱痛。
在一般常規(guī)的體格檢查中，主動(dòng)脈夾層患者可表現(xiàn)為血壓明顯升高，通常收縮壓可高達(dá)160mmHg以上，部分患者可出現(xiàn)肢體血管搏動(dòng)減弱或消失，休克。胸部X光檢查，可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈影明顯增寬，部分病人可通過(guò)超聲檢查明確診斷，如能行主動(dòng)脈的CT掃描檢查，可更好地明確主動(dòng)脈夾層診斷，為進(jìn)一步行外科手術(shù)治療提供十分重要的資料。
主動(dòng)脈壁有三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)膜、外膜，主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈異常中膜結(jié)構(gòu)和異常血流動(dòng)力學(xué)相互作用的結(jié)果。

當(dāng)主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常時(shí),就容易發(fā)生主動(dòng)脈內(nèi)膜的撕裂，最為常見(jiàn)的原因是高血壓病，幾乎所有的主動(dòng)脈夾層患者都存在控制不良的高血壓現(xiàn)象。

高血壓的控制對(duì)于主動(dòng)脈夾層的預(yù)防、治療、預(yù)后有著全面的影響，是最基本和最不能忽視的治療和預(yù)防手段。其他包括遺傳性結(jié)締組織異常，如馬凡綜合征，先天性心血管異常如主動(dòng)脈縮窄，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，兩葉主動(dòng)脈瓣，動(dòng)脈粥樣硬化，創(chuàng)傷，梅毒肉芽腫性動(dòng)脈炎。動(dòng)脈插管和心血管手術(shù)可引起醫(yī)源性?shī)A層撕裂。

圖中為主動(dòng)脈內(nèi)膜的撕裂

I型主動(dòng)脈夾層累及升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈，多數(shù)主動(dòng)脈夾層病例在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡，在開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡率增加1%-2%，

圖中可見(jiàn)升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈假腔出現(xiàn)，為主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，主動(dòng)脈內(nèi)血流進(jìn)入主動(dòng)脈中膜所致，其張力較大，若引起外膜破裂，可因急性失血而死亡，喪失搶救機(jī)會(huì)。

此疾病的診斷需要依靠主動(dòng)脈增強(qiáng)CT或主動(dòng)脈造影，而主動(dòng)脈增強(qiáng)CT是最簡(jiǎn)單及有效的診斷方法。主動(dòng)脈夾層患者多有不可忍受的突發(fā)劇烈撕裂樣胸痛，發(fā)生于胸前、后背、腹部或沿胸主動(dòng)脈行徑，可伴呼吸困難與休克，肢體脈搏可減弱或不可觸及，活動(dòng)可受限。主動(dòng)脈夾層破裂入胸腔、心包和縱隔可致患者猝死，急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全以致撕裂。壓迫冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈等重要?jiǎng)用}可引起灌注不良綜合征。對(duì)急性劇烈胸痛而排除急性心肌梗死、肺動(dòng)脈栓塞者，首先要想到主動(dòng)脈夾層因此疾病異常兇險(xiǎn)，死亡率極高，故應(yīng)早診斷，及時(shí)行手術(shù)治療。

手術(shù)中使用深低溫停循環(huán)下行升主動(dòng)脈的人工血管替換、主動(dòng)脈全弓置換、降主動(dòng)脈支架象鼻手術(shù)。手術(shù)歷時(shí)4到10余小時(shí)。

圖為升主動(dòng)脈人工血管置換、主動(dòng)脈弓三分支血管置換、降主動(dòng)脈支架象鼻手術(shù)

此類(lèi)術(shù)式高風(fēng)險(xiǎn)，易致嚴(yán)重并發(fā)癥，包括術(shù)后再出血、截癱、急性心力衰竭、腦血管意外、腎功能衰竭、肺不張、胸腔積液、迷走神經(jīng)麻痹和凝血機(jī)制異常等。術(shù)后早期主要并發(fā)癥有呼吸衰竭、肺不張、胸腔積液、心律不齊、腎功能障礙和凝血機(jī)制異常等。后期死亡主要由于殘余主動(dòng)脈病變進(jìn)展、心源性疾病和猝死。主動(dòng)脈夾層為進(jìn)展性疾病，手術(shù)僅消除經(jīng)撕裂口及其鄰側(cè)假腔發(fā)生破裂的可能，尚有部位破裂，故需終身隨訪。

高新醫(yī)院心臟大血管外科近1年來(lái)完通過(guò)常規(guī)手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)多維一體化的治療方案，治療主動(dòng)脈夾層疾病30余例，在院方的支持下開(kāi)辟主動(dòng)脈夾層綠色通道，并制定了“快速診斷”、“急診手術(shù)”規(guī)范化技術(shù)流程，使得院前急救與院內(nèi)綠色通道能夠得到完美的無(wú)縫銜接，大大提高了患者的救治率成功率。